covid-19 y la medicina como ha sido hasta ahora

COVID-19

La medicina hasta ahora y los cambios que deberían hacerse.

Paul D. Biddinger, MD

Qué triste que las personas que recuerdan la última gran pandemia, la influenza en 1968, sean las principales víctimas de la actualidad. Qué triste que, a pesar de los muchos avances médicos que se han realizado desde entonces (cuidados críticos, oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), medicina de emergencia y servicios médicos de emergencia, por nombrar algunos), los tratamientos se ofrecen a muchos pacientes en áreas donde Covid-19 ha explotado son los mismos que podrían haber recibido en esa época. Quizás las lecciones que recuerdan, las de cuarentena, aislamiento y distanciamiento social, son las que nos salvarán nuevamente.

La medicina moderna tiene mucho, pero muy poco, que ofrecer. La dotación de personal y los suministros justo a tiempo, el «tamaño correcto» y otras estrategias competitivas para la atención médica y la cadena de suministro conspiran contra la preparación al reducir el número de camas de hospital y garantizar que las camas existentes se mantengan lo más ocupadas posible. Durante la segunda semana de marzo, solo 21 de las más de 400 camas de UCI estaban disponibles en un área metropolitana típica de los EE. UU. ¿Cómo haremos frente a los miles de estadounidenses que necesitarán atención?

Primero, debemos trabajar con nuestros colegas de salud pública para asegurar que las intervenciones basadas en la población, incluidas las acciones de distanciamiento social, cuarentena y aislamiento, se tomen de manera rápida y prudente para aplanar la curva epidémica.

En segundo lugar, podemos utilizar los fundamentos de preparación construidos en las últimas décadas para responder a los desafíos de una nueva amenaza. Ninguno de nosotros es una isla; debemos trabajar con nuestros sistemas de salud y socios locales y regionales a través de coaliciones de atención médica y otras construcciones para compartir información y políticas y crear un marco regional que respalde un nivel de atención constante. Las siguientes acciones son las que creemos que las organizaciones de atención médica deben priorizar de inmediato para que podamos aprovechar al máximo lo que tenemos disponible.

Para empezar, las organizaciones necesitan establecer un comando de incidentes. Utilizando principios bien desarrollados de planificación de acción ante incidentes y los conceptos de estándares de atención de crisis, ¹ hospitales pueden planificar ajustes basados ​​en el volumen para la prestación de atención en todas las líneas de servicios, equilibrando la demanda y enfocando los recursos en la atención aguda. ² La pandemia es un evento dinámico a largo plazo que requerirá un desarrollo de estrategia y resolución de problemas proactivos casi constantes.

En conjunto con los esfuerzos de salud pública, los hospitales pueden expandir dramáticamente el acceso a las pruebas a través de laboratorios comerciales, hospitalarios y de salud pública. No podemos permitirnos el lujo de un gran número de personas que buscan atención en centros de salud y se exponen entre sí, así como a pacientes no infectados. Se requieren pruebas rápidas para garantizar la clasificación adecuada de los pacientes hospitalizados en cohortes, al igual que las pruebas de los miembros del personal que están enfermos, para definir prácticas de trabajo seguras. Los funcionarios de salud pública deben asumir una función de liderazgo para comunicar claramente qué pacientes realmente necesitan pruebas y quién puede quedarse en casa de manera segura para evitar que el sistema de atención médica se vea abrumado.

Además, comprender los deseos de las personas al final de su vida es de vital importancia en una situación de escasez potencial de recursos ante una enfermedad que puede requerir intervenciones agresivas prolongadas. Deben abordarse preguntas difíciles, como cómo abordar el deseo de cada persona de ventilación mecánica a largo plazo, diálisis y la continuación de medidas agresivas si otros mueren sin ellos. Si no hacemos estas preguntas, es posible que no tengamos la oportunidad de honrar los deseos que podrían haber salvado a otro paciente.

Al mismo tiempo, necesitamos expandir la atención crítica para pacientes hospitalizados. Se debe desarrollar un plan por etapas para cumplir o superar el aumento del 200% en camas de cuidados críticos aconsejado por el Colegio Americano de Médicos de Tórax utilizando áreas ampliadas de atención de cohorte para pacientes con Covid-19. ³Los servicios no relacionados con Covid también deberán conservarse, por lo que los hospitales deben determinar cómo se gestionará la dotación de personal para satisfacer los aumentos repentinos de la demanda en una amplia gama de necesidades. Tendrán que planificar las instalaciones y los procesos regionales para el triaje de recursos, ya que puede haber una escasez de «terapias principales» (terapias que previenen la muerte y no tienen un sustituto apropiado); en particular, es importante acordar los principios de iniciación y retirada de ECMO y utilizar los procesos dictados por los estándares de atención de crisis para tomar decisiones difíciles sobre otros recursos de atención crítica, de acuerdo con las pautas publicadas y la información en evolución sobre el pronóstico de Covid-19. ^4,5 Un plan regional para referencias de cuidados críticos puede optimizar la consistencia y la eficiencia de las transferencias.

La expansión de la atención crítica para pacientes hospitalizados también depende de la atención a largo plazo, los sistemas de atención alternativos (incluidos los sitios de atención alternativa) y la atención domiciliaria para soportar una mayor carga de altas; Una planificación cuidadosa con los proveedores de atención a largo plazo es crítica, ya que los pacientes convalecientes de Covid-19 deben ser dados de alta solo a las instalaciones designadas oa aquellos que ya atienden a dichos pacientes.

Proteger a los trabajadores de la salud es esencial, y a pesar de los aumentos en la producción, no podemos evitar la realidad de que la demanda de máscaras respiratorias N95 y otros equipos de protección personal (PPE) continuará excediendo el suministro en el futuro cercano. Debemos conservar máscaras y otros equipos de protección ahora, para que los médicos puedan protegerse más tarde. También debemos ser estratégicos en nuestros planes para el uso de EPP y considerar estrategias extraordinarias para extender nuestro suministro, incluido el uso prolongado y la reutilización, así como proveedores convalecientes que renuncien a EPP mientras trabajan con pacientes infectados.

Incluso si hacemos nuestro mejor esfuerzo en la protección, será excepcionalmente difícil mantener una fuerza laboral adecuada para el cuidado de la salud ante el cierre de escuelas y enfermedades. Llevar a cabo nuevas tareas, practicar en la “parte superior de la licencia”, reducir la documentación y otras cargas, y usar personal auxiliar, miembros de la familia y voluntarios comunitarios convalecientes puede ayudar a apoyar la atención al paciente. Trabajar largos turnos en el aislamiento social y físico mientras se usa EPP, arriesgarse a enfermedades e incluso la muerte, y trabajar bajo gran presión en roles nuevos y exigentes dañará a nuestros proveedores. Los hospitales deben estar preparados para apoyarlos en el trabajo y en el hogar para mitigar este estrés, promover la resiliencia, proporcionar un descanso adecuado y recompensar su servicio. Educar al personal ahora sobre sus roles potenciales, desafíos, uso de PPE,

Hay algunas oportunidades para aumentar los recursos. Covid-19 parece afectar a los niños a tasas mucho más bajas que los adultos mayores, por lo que muchos recursos pediátricos pueden estar disponibles para el apoyo de pacientes ambulatorios y pacientes hospitalizados. Los volúmenes de clínicas especializadas y procedimientos electivos pueden disminuir rápidamente, debido tanto a la preferencia del paciente como a la decisión de cancelar los procedimientos, lo que liberará a los proveedores, clínicas y quirófanos que se pueden aprovechar para la atención aguda. Los centros quirúrgicos ambulatorios, los centros de procedimientos y otras instalaciones pueden ofrecer una capacidad sustancial, así como personal bien versado en el monitoreo de pacientes con afecciones complejas.

La enorme expansión de la atención es posible con el uso creativo del espacio, el personal y los suministros. Sin embargo, la respuesta a la atención médica seguirá dependiendo en su mayor parte de lo que tenemos en este momento y de las acciones de salud pública que ayudarán a mitigar (aunque probablemente prolongarán) el impacto.

Aplaudimos los $ 8,500 millones en fondos federales para Covid-19 y las legislaturas estatales que están aprobando proyectos de ley de fondos de emergencia, pero estos pasos son similares a pedir el mejor camión de bomberos posible mientras se quema su casa. ¿Por qué, en los años transcurridos desde la amenaza de la influenza H1N1 2009, no hemos desarrollado soluciones de inteligencia artificial integradas con nuestros registros de salud electrónicos que podrían brindarnos información en tiempo real sobre el pronóstico y la efectividad del tratamiento? ¿Por qué suponemos que un sistema de atención médica que debe funcionar con la máxima eficiencia y la plena ocupación para sobrevivir podrá, sin apoyo adicional, de repente ser capaz de satisfacer las necesidades de todos en una crisis? ¿Por qué no tenemos cachés de ventiladores económicos de ciclo volumétrico con sistemas básicos de alarma?

Porque no aprendemos las lecciones y dedicamos los esfuerzos de financiación y planificación necesarios. Porque hacerlo no es priorizado por los reguladores, los pagadores o la mayoría de los líderes de hospitales. Porque la necesidad no es entendida por el público. Porque no puede confiar en la infraestructura del sector privado para asumir una responsabilidad pública masiva en desastres sin una planificación y recursos adecuados.

No importa cuán grave sea el impacto de Covid-19, la responsabilidad de todos nosotros es mejorar la próxima vez, ya sea que el brote sea de 1 año o 20 años. Comuniquemos claramente nuestras limitaciones y capacidades y acordemos dónde queremos estar, con umbrales acordados, estándares y capacidades para toda la empresa que nos permiten decir que aprendimos nuestras lecciones esta vez.

Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles en NEJM.org.

Este artículo fue publicado el 25 de marzo de 2020 en NEJM.org.

afiliaciones de autor

Del Departamento de Medicina de Emergencia, Universidad de Minnesota, y Hennepin Healthcare, ambos en Minneapolis (JLH); y el Departamento de Medicina de Emergencia, la Escuela de Medicina de Harvard y el Hospital General de Massachusetts, ambos en Boston (PDB).